Сравнение одностороннего слепого рандомизированного контролируемого исследования пикосекундного лазера на иттриево-алюминиевом гранате с неодимом 532 нм и лазера на иттриево-алюминиевом гранате с модулируемой добротностью 532 нм при лечении солнечных лентиго

Солнечные лентиго — наиболее распространенная форма доброкачественной пигментации эпидермиса и одна из основных косметических проблем. Лазер на неодиме: иттрий-алюминиевом гранате (QSND) с модуляцией добротности 532 нм обычно используется для лечения, но возникновение поствоспалительной гиперпигментации (PIH) не редкость. В последнее время появилось использование пикосекундных (PS) лазеров в поисках лучших результатов.

Цель: Объективно сравнить эффективность и безопасность лазеров PS и QSND с длиной волны 532 нм для лечения солнечного лентиго.

Методы: Двадцать пациентов с солнечным лентиго были включены в проспективное, рандомизированное, слепое исследование. Одна сторона обрабатывалась лазером PS 532 нм, а другая сторона — лазером QSND 532 нм. После одного сеанса лечения все пациенты наблюдались для оценки через 2, 4, 8 и 12 недель. Клинический клиренс оценивался тремя слепыми дерматологами с использованием 5-балльной квартильной шкалы улучшения (QIS). Также регистрировались субъективное удовлетворение, развитие PIH, шкала боли во время лечения и неблагоприятные проблемы.

Результаты: Клинический клиренс, измеренный QIS, показал, что лазер PS был более эффективным, чем лазер QSND. Шкала субъективного удовлетворения и боли существенно не различалась между двумя группами. Частота возникновения PIH составила 5% на сторонах, обработанных лазером PS, и 30% при использовании лазера QSND.

Вывод: И PS-лазер с длиной волны 532 нм, и лазер QSND были эффективны для лечения солнечных лентиго, но PS-лазер был более эффективным с меньшим развитием PIH.

Введение

Солнечные лентиго — типичная форма пигментации эпидермиса и первые признаки фотостарения. Их количество и распространенность увеличивается с возрастом и, как правило, различаются по размеру и цвету. У жителей Восточной Азии солнечные лентиго чаще всего встречаются в среднем и пожилом возрасте и считаются серьезной косметической проблемой. По этой причине существует множество вариантов лечения, включая лазерное лечение. Солнечные лентиго, как и другие проблемы пигментации эпидермиса, связаны с повышенным отложением меланосом, которые являются основной целевой структурой дерматологических методов лечения. Время термической релаксации (TRT) меланосом для селективного повреждения составляет приблизительно 50 ~ 250 нс, поэтому лазеры с модуляцией добротности 532 нм, работающие в наносекундах (5 ~ 100 нс), являются лучшими лазерами для лечения солнечных лентиго. Среди различных лазеров с модуляцией добротности для лечения солнечных лентиго чаще всего используются лазеры с модуляцией добротности 532 нм на неодиме: иттрий-алюминиевом гранате (QSND). Тем не менее, поствоспалительная гиперпигментация (ПВГ) после лечения лазером QSND с длиной волны 532 нм является очень распространенным явлением и встречается в 10–47% случаев. В последнее время в эстетической сфере все более широко используются лазеры с пикосекундной длительностью импульса (PS). Сначала лазеры PS использовались для удаления татуировок, но применение лазеров PS распространяется на лечение различных форм пигментации, рубцов и старения кожи. Лазеры PS излучают более короткие импульсы (300 ~ 900 пикосекунд), которые создают больший фотомеханический эффект и меньшее нежелательное распространение тепла в окружающие структуры. Учитывая эти характеристики лазеров PS, можно ожидать более эффективных результатов и снижения PIH после их использования. Тем не менее, на сегодняшний день было проведено немного объективных исследований для выяснения эффективности лечения солнечного лентиго лазером PS. Насколько нам известно, это первое двухстороннее сравнение лечения лазером QSND с длиной волны 532 нм и лазером PS с длиной волны 532 нм, позволяющее более точно оценить клинические эффекты обоих лазеров.

Материалы и методы

Это было проспективное рандомизированное контролируемое испытание с разделением лиц. Протокол исследования был одобрен Наблюдательным советом больницы Кангбук Самсунг (номер IRB KBSMC 2017-8-025-001).

Пациенты

Мы включили в это исследование 20 женщин (27 ~ 72 лет) с типами кожи по Фитцпатрику III ~ V и более 5 клинически очевидных солнечных лентиго, наблюдаемых на обеих сторонах лица. Лица участников были разделены на половины (правая и левая стороны с линией посередине), причем половины случайным образом распределялись для обработки лазером PS 532 нм или лазером QSND 532 нм в соотношении 1: 1 с использованием SAS (версия 9.3; Институт SAS, Кэри, Северная Каролина, США).

Протокол лечения

Каждый пациент совершил в общей сложности пять посещений для лечения и оценки. Все пациенты получили один сеанс лазерной терапии, результаты которого оценивались через 2, 4, 8 и 12 недель после лечения. Для обработки одной стороны использовался лазер PS 532 нм с длительностью импульса 450 пикосекунд, размером пятна 3 ~ 4 мм, плотностью потока 0, 3 ~ 0, 5 Дж / см2 и частотой 2 Гц, а другой стороны QSND-лазер 532 нм с длительностью импульса 10 наносекунд, размером пятна 3 ~ 4 мм, плотностью энергии 0, 6 ~ 0, 8 Дж / см2 и частотой 2 Гц. Конечным результатом лечения было небольшое осветление сразу после лазерного облучения.

Оценка

Фотографические изображения были получены до лечения, через 2 недели, 4 недели, 8 недель и 12 недель после лечения. Цифровая камера и специализированная система визуализации (Dermavision 1; Optobiomed Inc., Канвон, Корея) использовались для записи изображений лица в полный рост, чтобы помочь в оценке пигментации кожи. Мы получили согласие пациента на публикацию всех фотоматериалов. Общая пигментация лица каждого пациента до и после лечения оценивалась тремя дерматологами, которые не знали особенностей лечения и работали независимо от этого исследования. Шкала квартильного улучшения (QIS) использовалась для оценки очищения обработанных участков через 12 недель после лечения: без улучшения (0%, оценка 0), неудовлетворительно (1% ~ 25%, оценка 1), удовлетворительно (26% ~ 50%, оценка 2), хорошо (51% ~ 75%, оценка 3) или отлично (76% ~ 100%, оценка 4). Субъективное удовлетворение оценивалось с помощью анкеты с ответами по 5-балльной шкале (0 = очень неудовлетворен, 5 = очень доволен). Оценка боли во время лазерного лечения проводилась по 11-балльной цифровой шкале боли (0 = нет боли, 10 = непереносимая боль).

Оценки безопасности

Все побочные эффекты после лечения и PIH наблюдались и регистрировались на протяжении всего исследования, а возникновение PIH оценивали через 12 недель после лечения.

Статистический анализ

Все данные были проанализированы с помощью теста Манна – Уитни и точного критерия Фишера. Все p-значения были на уровне значимости 0, 05 (двусторонний) для всех анализов, которые были выполнены с использованием программного обеспечения SAS.

Полученные результаты

Всего было включено 20 пациентов, которые заполнили протокол исследования. 5-балльная QIS, оцененная тремя слепыми дерматологами через 12 недель после лечения, привела к среднему QIS для группы лазера PS 532 нм, равному 2, 95, и среднему QIS для группы лазера QSND 532 нм, равному 1, 8 (p < 0, 05). В подгрупповом анализе 14 пациентов, у которых не развилась PIH как на левом, так и на правом лице, средний QIS составил 3, 14 в группе лазера PS и 2, 21 в группе лазера QSND (p < 0, 05). Субъективное удовлетворение, которое оценивалось по 5-балльной шкале через 12 недель после лечения, привело к средним баллам 3, 55 для группы лазера PS 532 нм и 3, 5 для группы лазера QSND 532 нм. 11-балльная числовая шкала боли, измеренная сразу после лечения, дала средний балл 3, 7 для группы PS-лазера 532 нм и 3, 5 для группы лазера QSND 532 нм. PIH, который оценивали через 4 недели после лечения, развился в 5% случаев в группе лазера PS 532 нм и в 30% в группе лазера QSND 532 нм (p = 0, 057). Мы не наблюдали никаких клинически значимых побочных эффектов во время лечения и периода последующего наблюдения.

Обсуждение результатов

Это проспективное исследование с разделенным лицом было разработано для сравнения эффективности и побочных эффектов лечения солнечного лентиго с помощью лазера PS с длиной волны 532 нм и лазера QSND с длиной волны 532 нм у корейских пациентов. Недавно в некоторых исследованиях сообщалось о клинической эффективности (превосходный клиренс и меньшее количество ПВГ) 532 нм лазеров PS для лечения солнечного лентиго. Однако не было хорошо продуманных перспективных сравнений между лечением лазером PS 532 нм и лазером QSND.

Существует множество вариантов лечения солнечного лентиго, которые можно разделить на нелазерные и лазерные методы лечения. Примеры нелазерного лечения включают отбеливающие кремы, криотерапию и химический пилинг. Эти методы лечения страдают неудовлетворительными показателями успеха, длительностью лечения и частым раздражением кожи. Среди вариантов лазерного лечения обычно используются наносекундные лазеры с модуляцией добротности с различными длинами волн (532, 694, 755, 1064 нм), некоторые длинные импульсные лазеры и интенсивный импульсный свет. Среди них обычно используются лазеры QSND с длиной волны 532 нм, поскольку они обеспечивают высокое поглощение меланиновым пигментом.

Лазер QSND с длиной волны 532 нм при использовании у светлокожих пациентов вызывает минимальные осложнения. Однако у темнокожих людей с эпидермисом, богатым меланином, риск ПВГ выше (10% ~ 25%). Считается, что высокий риск ПВГ после лечения лазером QSND с длиной волны 532 нм связан с сочетанием фототермических и фотомеханических эффектов, вызванных короткими импульсами наносекундного излучения высокой энергии, которое не только нацелено на меланин, но и вызывает повреждение окружающих оксигемоглобина и меланина, что приводит к воспалению поверхностных сосудов, изменению активности меланоцитов и последующему PIH.

Из-за высокой частоты ПВГ после лечения лазерами QSND были опробованы альтернативные лазеры. Некоторые предыдущие исследования показали, что интенсивный импульсный свет или длинные импульсные лазеры на александрите приводят к лучшим результатам и меньшему количеству ПВГ при лечении солнечного лентиго. Однако эти исследования не были объективными и страдали слишком многими ограничениями, чтобы некритически принимать их результаты. Лазер PS был впервые представлен как эффективное средство для удаления татуировок с очень короткой длительностью импульса, которая позволяет избирательно разрушать маленькие частицы краски для татуировок, и TRT менее 1 наносекунды. Хотя TRT меланосом составляет не менее 1 нс, сильные фотомеханические эффекты и способность удерживать тепло у PS-лазеров заставили некоторых ожидать лучших клинических результатов лечения PS-лазером пигментации, что привело к многочисленным клиническим испытаниям, изучающим использование PS-лазера для лечения пигментации. С 2004 года исследования показали многообещающую эффективность использования PS-лазера для лечения пигментных расстройств, включая пятна кофе с молоком, пигментацию кожи и темные круги. Эти исследования показали, что для достижения клинических результатов, аналогичных лечению лазером QSND, может потребоваться меньшее количество сеансов и более низкая плотность энергии. Что касается лечения солнечного лентиго, Guss et al. сообщили, что лазер PS с длиной волны 532 нм показал улучшение солнечного лентиго более чем на 50% после всего лишь 1 сеанса у 83% пациентов. В аналогичном исследовании Negishi et al. сообщили, что лазер PS с длиной волны 532 нм показал более 75% клиренса при однократном лечении 93,02% поражений. Во время обоих исследований серьезных или неожиданных событий не произошло. PIH возникла в 0,8% 7 и 4,65% поражениях соответственно. Как показали предыдущие исследования, PIH редко встречается в лентигинозных поражениях, леченных PS-лазерами с длиной волны 532 нм, даже у пациентов с более темной кожей. Недавно исследование солнечных лентиго продемонстрировало разрушение меланосом и повреждение окружающих структур после обработки лазером QSND с длиной волны 532 нм, но отсутствие явных повреждений других структур после обработки лазером PS с длиной волны 532 нм. Эти результаты продемонстрировали точное контролируемое повреждение, ограниченное пигментированными участками реальной кожной ткани. Таким образом, мы предположили, что лечение PS-лазером минимизирует воспаление и частоту возникновения PIH.

В этом исследовании мы обнаружили, что как лазер QSND с длиной волны 532 нм, так и лазер PS с длиной волны 532 нм дают хорошие лечебные эффекты. Субъективное удовлетворение было одинаковым для обоих видов лечения. Тем не менее, показатели клиренса для лечения лазером QSND с длиной волны 532 нм и лазером PS с длиной волны 532 нм значительно различались, что соответствовало 2,95 и 1,8 через 12 недель наблюдения, соответственно. Это различие может быть связано с тем, что субъективное удовлетворение обычно выше, чем объективное измерение, а также потому, что объективные оценки были выполнены дерматологами с использованием фотографий и анализатора кожи, что позволяет сделать более точную оценку. ПВГ произошла в 5% случаев, леченных лазером PS с длиной волны 532 нм, и в 30% случаев, леченных лазером QSND с длиной волны 532 нм. К сожалению, нам не удалось получить статистически значимые результаты для сравнения заболеваемости PIH, вероятно, потому, что заболеваемость PIH была слишком низкой. Тем не менее, частота, наблюдаемая в настоящем исследовании, аналогична таковой в предыдущих исследованиях, в которых 0,8% ~ 4,7% пациентов испытали ПВГ после лечения лазером PS. Что касается безопасности и соблюдения пациентом режима лечения, боль была кратковременной и в основном минимальной при лечении обоими лазерами. Не было значительной разницы в средней оценке боли между лазерами. Местного применения анестетика под окклюзией в течение 30-45 минут обычно было достаточно для купирования боли во время лечения. Во время этого исследования не сообщалось о каких-либо серьезных неблагоприятных проблемах. Ограничения этого исследования включают (1) небольшое количество субъектов, (2) клиническую диагностику солнечных лентиго без биопсии кожи и (3) возможность неравномерного распределения солнечных лентиго на обеих сторонах лица. Несмотря на эти ограничения, это исследование является первым прямым проспективным сравнением 532 нм PS- и QSND-лазерного лечения солнечного лентиго на лице у темнокожих корейских пациентов. Мы обнаружили, что лазер PS с длиной волны 532 нм является многообещающим вариантом лечения.

Основываясь на результатах этого исследования, мы пришли к выводу, что лечение лазером PS 532 нм удаляет солнечные лентиго более эффективно, чем лечение лазером QSND 532 нм, этот вывод был статистически прояснен объективной оценкой. Однако субъективное удовлетворение пациентов в группах лечения существенно не различается, что, возможно, отражает тот факт, что субъективное удовлетворение, как правило, выше, чем объективные измерения эффективности.

Частота возникновения PIH была ниже в случаях, получавших лечение с помощью лазера PS 532 нм, но разница не была статистически значимой, возможно, потому, что частота PIH была слишком низкой для демонстрации статистической значимости.

В заключение следует отметить, что и PS-лазер с длиной волны 532 нм, и лазер QSND безопасны и эффективны для лечения солнечных лентиго. Однако, учитывая различия в скорости выведения и заболеваемости PIH, лазер PS с длиной волны 532 нм кажется более эффективным и безопасным лечением.